國立臺南高商實用技能學程新生報到
因應 COVID-19(新冠肺炎)疫情 健康聲明書	
家長姓名：
	身分別
□家長
□其他 		性別
□ 男性
□ 女性
□其他	身分證號/居留證號	
量測體溫(請填寫)：	
航/船班(無者免填)	聯絡電話
手機：
市話：	
請問您過去14天是否有下列情形(以報到日為基準)：

1、是否有以下相關症狀(已服藥者亦需填寫「是」)？
□ 是：□ 發燒(額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃)
□ 咳嗽 □ 呼吸急促 □ 腹瀉 □ 嗅覺或味覺異常
□	否 2、是否曾入境或過境哪些國家或地區？
□是，國家/地區： 	
□否 3、是否接觸過武漢肺炎確診病例？
□ 是 □ 否 4.是否屬於自主健康管理者？
□	是
□通報個案但已檢驗陰性且符合解除隔離條件者
□社區監測通報採檢個案
□	否

	

簽名：

填寫日期：109 年6月	 日	時	分	

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